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近期，某三甲醫(yī)院收治一例感染性休克伴肝功能衰竭患者，經(jīng)科室評估病情后決定采用非生物型人工肝治療（雙重血漿吸附+半量血漿置換），然而因該患者感染性休克伴肝功能衰竭導致血小板數(shù)量極低，凝血功能出現(xiàn)異常，給治療帶來了更大的難度。為了解決這個問題，經(jīng)醫(yī)生全面評估后決定采用甲磺酸萘莫司他抗凝進行治療。接下來的三次非生物型人工肝治療順暢，無凝血、出血，膽紅素明顯下降，肝功能、凝血功能改善明顯。

1、治療模式（雙重血漿吸附+半量PE）

雙重血漿吸附是將血液引出體外經(jīng)過一個血漿分離器，分離出來的血漿依次經(jīng)過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和廣譜性吸附柱,血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細胞等有形成分匯合回到人體。血漿經(jīng)過兩個吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對炎性介質(zhì)、膽紅素等毒素的清除能力。

半量血漿置換：采用血漿置換模式，置換液為1400ml新鮮冰凍血漿（患者體重60kg）。

灌流器：采用希爾康RC250和一次性使用血漿膽紅素吸附器。

（吸附前）

設備：本次治療采用費森尤斯multiFiltrate 血液凈化設備及體外循環(huán)管路。

雙重血漿吸附聯(lián)合半量PE治療優(yōu)勢：一般單次雙重血漿吸附治療劑量為2~3倍血漿量,與半量PE序貫進行。既可以清除膽紅素和炎癥因子，同時可以補充凝血因子。對PTA偏低但≥20%的患者，建議先行雙重血漿吸附,再以血漿為置換液行PE；對于PTA<20%的患者,建議先以血漿為置換液行PE,再行雙重血漿吸附治療。

希爾康RC250的吸附劑采用第三代吸附材料--碳化樹脂，它是由樹脂經(jīng)過碳化活化等一列工藝制備而成，機械強度高，具有更強的吸附能力和優(yōu)秀的血液相容性。

（吸附后）

2、抗凝

本例患者抗凝劑的選擇非常重要，常用抗凝方式可能不適用。根據(jù)《抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）》選擇抗凝劑原則：

（1） 無 出 血 風 險 患 者 ：間 歇 性 血 液 透 析（intermittenthemodialysis，IHD）推薦肝素、低分子肝素；連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）推薦使用局部枸櫞酸鹽抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），也可選擇肝素、低分子肝素等其他抗凝劑。

（2） 輕中度出血風險患者：推薦RCA，也可選擇小劑量肝素或低分子肝素、甲磺酸萘莫司他。

（3） 重度出血風險及活動性出血患者：推薦RCA，也可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑，無抗凝劑模式僅用于其他抗凝技術不可及的患者。

（4）肝 素 誘 導 的 血 小 板 減 少（heparin induced thrombocytopenia，HIT）患者：可選擇阿加曲班、類肝素。

（5）肝衰竭患者：RCA存在枸櫞酸蓄積風險，如使用RCA建議采用枸櫞酸清除效率高的 RRT模式，同時通過降低體外循環(huán)血流量減少枸櫞酸負荷；不建議使用阿加曲班；可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑；對于血小板顯著降低、APTT明顯延長且無條件使用RCA的患者也可嘗試無抗凝劑抗凝。抗凝劑的選擇流程見下圖：

評估患者情況后，醫(yī)生最終選擇了甲磺酸萘莫司他作為抗凝劑使用。

3、抗凝劑使用：甲磺酸萘莫司他

（1）分子結構及代謝：甲磺酸萘莫司他是一種合成的短效絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶、凝血因子Ⅶa、Xa、Ⅻa、激肽釋放酶、血纖維蛋白溶酶、補體和血小板活化。甲磺酸萘莫司他分子量為540道爾頓，主要代謝途徑為肝臟和血液，半衰期8 min，40%可被透析清除。由于其代謝迅速且可被透析器部分清除，類似局部抗凝的作用減少了患者的出血風險。

（2）萘莫司他運用于雙重血漿吸附治療檢索不到相關資料，結合希爾康RC250灌流器及膽紅素吸附的材料特性，本次治療采用常規(guī)肝素浸泡預充+萘莫司他溶液循環(huán)的方式，治療過程順暢，無凝血及出血。

（下機后的管路）

雙重血漿吸附是非常重要的一項非生物型人工肝技術，使用方式靈活，可以根據(jù)患者病情選擇不同類型灌流器和血漿分離器行個體化治療，同時又能與其他血液凈化方式，類如PE、CPFA、CRRT等同步或者序貫集成。整個治療過程不耗費血漿，血漿處理量遠大于常規(guī)血漿置換?？蛇\用重癥肝病、自身免疫性疾病、感染性休克等領域。

參考文獻：

[1] 共識專家組. 抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）[J]. 中華腎臟病雜志,2023,39(2):155-164. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20220809-00815.

[2] 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 人工肝血液凈化技術臨床應用專家共識(2022年版)[J]. 臨床肝膽病雜志,2022,38(4):767-775. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.