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膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起生理和器官功能損害的臨床綜合征，常合并多器官功能障礙。而急性腎損傷（AKI）是膿毒癥最常見的并發(fā)癥，而其中部分膿毒癥相關(guān)AKI（SA-AKI）患者需要腎臟替代治療。SA-AKI的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，最新研究提示膿毒癥免疫調(diào)節(jié)異常引起級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”所導(dǎo)致循環(huán)中高水平內(nèi)毒素和細(xì)胞因子會(huì)加速SA-AKI的進(jìn)展。除了傳統(tǒng)的CRRT方式外，特異性針對(duì)膿毒癥內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等的多種新型體外血液凈化治療模式近年來也取得了一些進(jìn)展，旨在通過靶向去除循環(huán)中內(nèi)毒素、細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)，包括：高截留濾器、血液灌流/血液吸附、高吸附血液濾過、連續(xù)性血漿過濾吸附（CPFA）。

一、高截留濾器

高截留膜具有較大的孔徑（平均孔徑為20 nm），截留蛋白相對(duì)分子質(zhì)量范圍60 000~150 000（白蛋白相對(duì)分子質(zhì)量約65 000），作用原理是增大膜孔徑以允許更大分子通過。研究顯示[2]高截留對(duì)細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8）具有顯著的清除效果，但高截留組和標(biāo)準(zhǔn)組比較細(xì)胞因子水平的降低沒有明顯差異，同時(shí)還伴隨著大量白蛋白丟失。

二、血液灌流/血漿灌流

血液灌流/血液吸附主要是利用體外循環(huán)吸附劑與血液相互接觸，通過范德華力、靜電和（或）疏水鍵等相互作用特異性或非特異性地吸附炎癥因細(xì)胞因子及內(nèi)毒素。

1、多黏菌素B吸附柱

固定有多黏菌素B的纖維吸附柱PMX（Toraymyxin，日本東麗公司）是目前日本使用最廣泛的可特異性去除內(nèi)毒素的體外血液凈化治療設(shè)備，主要用于革蘭陰性菌感染患者。

2、細(xì)胞因子吸附柱 

細(xì)胞因子吸附柱CytoSorb的多孔吸附性聚合物微珠可吸附多種細(xì)胞因子（相對(duì)分子質(zhì)量范圍5 000~55 000），無內(nèi)毒素吸附作用，體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí) CytoSorb可有效清除細(xì)胞因子。

3、非特性吸附血液灌流器

包括希爾康RC250/RC180在內(nèi)的大孔吸附樹脂非特性吸附血液灌流器，是針對(duì)細(xì)胞因子和中分子量毒素吸附設(shè)計(jì)的大容量血液灌流吸附柱，現(xiàn)已證實(shí)可吸附包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子α在內(nèi)的多種細(xì)胞因子。適用于存在“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的危重患者。

三、高吸附血液濾過

標(biāo)準(zhǔn)的聚丙烯腈血液濾過膜是帶有正電的聚乙烯亞胺聚合物，具有特異性吸附內(nèi)毒素和細(xì)胞因子能力，兼具腎臟替代功能，膜表面預(yù)接枝4500 U/m2肝素，對(duì)抗凝要求相對(duì)較低，適用于革蘭陰性菌為主的膿毒癥休克患者。          

四、連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)

CPFA是指將全血進(jìn)行血漿分離后再進(jìn)行吸附治療，對(duì)細(xì)胞因子和內(nèi)毒素具有加強(qiáng)吸附的作用，吸附后的血漿可再通過透析濾器后返回患者體內(nèi)，以進(jìn)一步去除溶質(zhì)和液體。

  

近十多年來, 人們一直熱衷于嘗試用血液凈化的方法治療膿毒癥。雖然理論和部分試驗(yàn)證實(shí)連續(xù)血液凈化等血液凈化方法，能夠清除膿毒癥時(shí)的炎性細(xì)胞因子, 改善血流動(dòng)力學(xué), 但由于研究結(jié)果參差不齊, 尤其對(duì)預(yù)后改善不佳, 目前采用血液凈化治療膿毒癥尚未得到公認(rèn)。近年來, 越來越多的研究報(bào)道提示, 內(nèi)毒素吸附治療能夠改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后, 給血液凈化治療膿毒癥帶來了新的希望。目前研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向以吸附為主的血液凈化方式或連續(xù)血液凈化聯(lián)合吸附的集成血液凈化方式。無論是廣譜性吸附器還是吸附型濾器。

附圖：重癥血液凈化技術(shù)    

參考文獻(xiàn)：

[1]Ronco C ,張凌 ,陸任華 , et al.重癥腎臟替代治療和血液凈化技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語命名[J].華西醫(yī)學(xué),2018,33(07):782-796.

[2]Claudio R,Rinaldo B. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art[J]. Critical Care,2022,26(1).

[3]楊榮利,陳秀凱,王小亭等.重癥血液凈化與集成[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2017,8(06):375-380.

[4] Forni LG, Ricci Z, Ronco C. Extracorporeal renal replacement therapies in the treatment of sepsis: where are we? Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):55-63. doi: 10.1016/j.semnephrol.2015.01.006. PMID: 25795499.    

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